山西省范亭中学2020级新生体温检测表
2020年08月17日 21:17:30 访问量：1003次
山西省范亭中学2020级新生体温检测表
姓名 |
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出行 记录 | 本人及共同居住人近14天是否有中高风险地区旅居史 | 出发时间及乘坐航班、车次（自驾） | 返回时间及乘坐航班、车次（自驾） | |||
是 否 |
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健
康
状
况
登
记 | 月 | 日 | 当日体温 | 本人健康状况 | 共同居住人健康状况 | 测温当日所在县（市、区）域 |
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本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。签字： 家长联系方式： | ||||||
编辑：李俊青
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